令和６年度院内感染対策講習会②「地域の医療連携体制が求められる病院、診療所、助産所等向け」　８．院内感染対策における平時及び緊急時の他医療機関や行政等（特に保健所）との連携

岐阜大学の馬場です引内感染対策における平事及び緊急事の大量機関や行政等特に保険所との連携についてその背景やポイントさらには岐阜県における取り組みについてご紹介します 2020年からのコロナ対策を振り返ると社会全体に広がるような感染症に対応するには全ての医療機関さらには行政を含めた地域が一体となって取り組むことが必要であることを改めて実感させられましたコロナ前の最大の医療上の懸念であった薬剤体制金においてもその対策には地域での取り組み地域連携が重要とされていますさらに2016年には我が国において amr対策アクションプランがまとめられたことはご存知の通りですこの中でも対策に起きる地域の感染対策のネットワークの重要性が示されています具体的にはある地域に薬剤体制金が入り込んだ状況を想定しそれぞれの施設で対策を強化することでも一定の効果は得られるもの行政を含め地域が一体となって取り組むとさらに高い効果が得られるとのモデルがあります実際1990年代に米国においてバンコマ心体制長金vrが拡大した際ある地域で政治間連携を強化したことにより旧世紀病院用型施設双歩においてvreの電波を抑えた実例が報告されています感染症はどのような施設でも常に発生していますその度全ての説明兵から適切な感染対策が必要です一方何か問題が起きた時には早期に把握し対応しなければなりません特にアウトブレイクと呼ばれる緊急時においては迅速な対応が必要ですまた1施設にとまらず患者移動等に伴い地域全体に広がるリスクもありますただ残念ながら感染制御に関する人材は十分とは言えずそのような人材体制が十分整備されていない施設では周囲の施設からのサポートが重要となりますこのような状況を背景に2000年あたりから厚生労働省では地域ネットワークの必要性が議論されておりました 2004年にはモデル事業として8件引内感染対策地域ネットワーク事業が設置され活動を始めました県でも2000年から病院診療所高齢者また保険所行政等が参加する情報共有の場を設けておりましたそれに加えて先ほど紹介した件による地域ネットワーク事業として引内感染対策協議会を2005年度に設置しました具体的には急制病院の意思や感染管理認定看護師と検会や県の病院協会の代表行政の職員で構成され各医療機関からの相談に対応するだけではなく医療機関の要請に基づいて各医療機関に重向き現場で指導を助言するような支援活動をしておりますこのような時には各保険所も立ち合いまた地域の急正病院も協力しその施設の状況を地域で共有することにもつなげておりますこの後も厚生労働省では引内感染対策中央会議等において地域ネットワークに関する議論が深められ2011年に提言としてまとめられましたの提言を受け2011年に発された厚生労働省の通知では中小規模の医療機関に対する地域ネットワークからの支援さらにはそこに関わる保険所の役割が明確にされるとともにアウトブレイクにおいてもその対応の目安や地域ネットワークに支援を求める目安さらには保険所への報告そして保険所のアウトブレイク対策に対する役割が明示されておりますここでアウトブレイクについておえしてみますとアウトブレイクとはある一定期間にある場所に通常より多くの感染例が発生したことを察します逆に言うと普段発生していないものなら1 例でもアウトブレイクとなりますので普段からサーベーラスを行いどのような病原体が発生しているのかいないのかしっかり把握しておくことは求められますまた先ほどご紹介した2011年の厚生労働省からの通知の後にカルバペネム体制町内細目の多発事例を受けに改めて発出された通知ではアウトブレイクを一定期間内に同一棟や同一機関といった一定の場所で発生した引内感染の修正が通常よりも高い状態と定義しこれらを日常的な施設内でのサーベンスの中で各期間が判断するよう求めていますまた以下の時にはアウトブレイクに順じて対応することも必要です具体的には4週間以内に同一病棟で同一禁種の感染例が3年以上または同一領期間で同一金株と思われる感染例が計3例以上認められた場合さらには以下の5つの課題体制金カルバフェデム体制町内金目細金 creバンコマ心体武道級金 vrsa多財力 mdrp万コ体制長級金 vr多財アシネトバクター族 mdarは付近連も含め1例目から厳重な対策が必要とされています先ほど上げた5つの大成金を厚生労働省の引内感染対策サーベランス事業ジャニスと呼びますがその公開情報で見てみますと mrcが 5.87%分離されるのに対しこれらの金が分離されることは非常に稀れであることが分かりますまたバコマ心に体制王食同級金は分離されたことがありませんこのようにその薬剤体制金がどの程度分離されているのか普段からジャニスなど全国的なサーベランスデータと比較し実質の状況を確認しておくことが必要です先ほど来紹介している厚生労働省の通知の中に示されているアウトブレイク対応の流れについてご紹介しますアウトブレイクは実施施設における日曜的なサーベランスのデータからさらにはジャニスなどのデータを比較し判断することは申し上げましたアウトブレイクと判断したら事接において速やかに疫学調査や厳重な感染対策を開始することが必要ですこれら5つの左体制金に関しては金を含めて1例でも見つかったらアウトブレイクに順じて迅速に厳重な感染対策を開始することが必要ですそのような厳重な感染対策によっても新たな奨励を認めたら協力関係にある地域ネットワークに参加する機関に支援を依頼することが必要ですさらに目安として10例以上に及んだ場合または関連する死亡が1例でもあった場合には間轄保険所への報告が必要ですもちろんそこにまで至らなくても医療機関の判断で相談することが重要ですま現状は当該施設の対応やネットワークに参加する医療機関の支援を調整しますまた当該施設で薬剤体制遺伝子や金貨株の同性を確認する検査が難しい場合には地方衛生研究所と連携して調査をします権においてはそのような保険上位のや報告その中で問題となるような事例に関し先ほどご紹介した地域ネットワーク内感染対策協議会に報告され必要に応じて地方衛生研究所上での調査も含め助言し各医療機関へのフィードバックを行っています一方診療報酬においても地域における医療機関同士の連携を強化してきました年に新設された感染防止対策においては領機感同士のカンファネスにおいて薬剤体制金感染症患者の発生状況感染対策の実質状況好金薬の使用状況等を共有し問題点や課題の共有さらには解決をかかってきました先ほどご紹介した岐阜県による枠組に加え2012年からは感染防止対策を算定する全ての医療機関が参加し合同でカンファレンスを開催し県内全体で感染対策の問題点や状況を共有してきましたそこでは県の病院協会とも連携しさらには保険所等が参加する既存の回とも連携する形で県内全体で感染対策の状況に関する情報や課題の共有さらには解決を図ってきましたこのカンファレンスではサーメンスにおいてもexelファイルを用いて各病院の好金薬等の使用状況薬剤体制金の検出状況を入力いただき役で作った集計システムよりグラフ化しそれぞれの病院の状況が比較できるような形でフィードバックしてきましたこれは好金薬の使用状況ですがそれ以外にも薬剤体制金であるとか出小毒アルコールの使用回数であるとか様々な指標について各病院に対し自の立ち位置が把握できるように提示してきましたこのようなサーベンスに関しては2021年11月からはamr印象リファレンスセンターが運営しているj 財布の中に岐阜県の加算算定病院全てが参加するグループを作成し情報共有を進めています以前の税府の還元情報では我々の合同カンファネンスのように60を超えるような医療機関が参加しているとそれぞれの施設のデータを比較することが非常に難しい状況でしたがシステムを回収していただいたことにより現在では各病院の状況が比較しやすい従ぐらい我々が使っていたようなグラフを作成できるようになりましたこのようなことから我々の合同カンファレンスでは現在税府の還元情報のみを使いデータのフィードバックを行っています実際のカンファレンスにおいても現在はオンラインで開催していますがその中で示すこれらのグラフが自でいつでも作成できることによって各施設での利便性が向上するものと期待されます一方このような合動カンファレンスですとなかなか総方向の関わりが難しい場面もありますが事前に十分なアンケートを用意しそこで上がった課題や状況をしっかり議論するような形で運営していますを2020年からは冒頭でもお話したよう新型コロナウイルス感染症の対策として地域において診療所各病院行政が緊密に連携しワクチン接取さらには診療検査患者の入院調整などを行い地域が一体となることの重要性が再認識されましたこの経験をもに2022年の診療報酬改定では感染対策向上加算と名称が変わるととも地域の意思会保険所と連携した合同カンファデレンスの開催さらには進興感染症の発生を想定した訓練の実施が求められていますさらに診療状態承認外来関工上化も新設され診療所との連携強化も求められています先ほどもご紹介したように有権では県内の加算算定病院全てが参加し合同カンファネスを開催してきました一方権疫も広く医療権も5つに分かれていますその中に保険所は8つ地域医会においては22存在しますそのため病院における前での合同カンファレンスの若組は県の意思会や全ての保険所が参加することによって維持する一方診療所との合同カンファレンスに関しては各地域の保険そして各地域会も参加しその地域の医療体制にあった実践的な地域連携の構築を進めています岐阜市周辺においても脂会義脂保険所さらには130を超える診療所が参加し義付市内の加算一算定病院6病院と共に大きな枠組でカンファレンスをしていますこのような中でカンファネスや訓練を実施し地域全体で同じ情報を共有し行政からの情報地域としての考え方各診療所におけるそれぞれの考え方や問題点さらには我々加算病院が持つ専門的な知識それらの情報を共有し意見交換地域の体制感染対策の強化につなげていますこれが実際のカンファレンスの風景です現地で参加される先生方もいらっしゃいますが130を超える医療機関が参加しますので基本的にはハイブリッドで開催しております総方向のやり取りを意識し各診療所からの質問や抱えている問題課題が十分に抽出できるよう事前アンケートを行いそこで上がったテーマについて参加する加算一算定病院6施設がそれぞれ回答する形としておりますまた訓練におきましてもそれぞれの火算一算定病院が工夫をこらし実践的な訓練をしております一方冒頭でも少し紹介した本法における amr対策アクションプランのテーマとして蛍光金薬の使用量削減が掲げられております診療所は蛍光金薬を多く使う場面となりますのでこのテーマもカンファレンスの重要な要素と考えております amr対策アクションプランが開始された 2016年以降傾向好金薬の使用量は減っておりますしかしこの現象についてはコロナ対策の中で社会全体が感染予防に務めたことで有ネ疾患が減少し従来それらに投与されていた蛍光金薬が減った要素もあると考えられていますコロナ対策が緩和されつつあり様々な有熱実感が増加している現状を考えると好金薬量が再び増加に点じることも懸念されますまた減少したことは事実ですがその中身を見るとwhoが第1選択もしくは第2選択として用いるべきとしている金薬アクセスと呼ばれる金薬よりも体制化が懸念され限られた疾患や適用に限定すべきとしている金薬ウォッチに分類される高金薬の方が多く処法されているのも本法の現状です 23年からの新たなamr対策アクションプランにおいても蛍光第3世代セファロスポリンフルオロキノロのロマクロライトといった蛍光金薬の使用量削減が目標の中に掲げられていますこれらを達成するため診療所との地域連携においても薬剤体制金の現状と将来の見通しさらには高金薬の使用状況等に関して情報共有を進め高金薬適正仕様に関する地域連携を進めていく必要があります改めてamr対策アクションプランを見直してみますと我々医療機関としては法金薬の適正仕様さらにはその基本となる適切な診断検査を実践することが必要ですまた必要のない公金薬投与を避けるべく医療関連感染の防止に努めることも重要ですさらには一般社会に対しても感染予防を呼びかけ必要なワクチン摂取を行うことにより社会全体の感染症を減らすことも極めて重要ですこれらの情報の共有さらには各医療機関で抱える課題問題点を把握し解決することこそがこれからの地域連携の目的と考えますさらにそれらの成果が薬剤体制金の分離状況や高金薬の使用料にどのように反映するのか同行調査やサーベーも重要です我々の地域連携においても病院においてはすでに全ての病院がj 財布に参加しデータを入力しています今後診療所においても診療所版j財布 oアスの導入参加これらを含めた検討を進めていきたいと考えていますさらに今年の診療報酬改定介護報酬改定では医療時間と高齢者施設等との連携強化も図られていますそのような中で医療機関や行政を含めた地域全体での連携が求められています最後のスライドです感染対策における地域連携の目的としてアウトブレイクなど緊急時における迅速かつ適切な対応支援が上げられますそのためにも本日紹介したような厚生労働省の各種数値の内容について必ず各医療機関で確認するようにしてください一方で緊急時の対応円滑な支援のためには平日に分ける旅行総方向のコミュニケーションが重要です各期間では継続的にサーベーを行い実施施設の状況について十分に把握していることが求められますそれを合動カンファネスなどの場で共有し課題や問題点を見い出し解決することそれこそが緊急事態を防ぐことにもつがります新型コロナウイルス感染症対策を通じて社会全体に広がる感染症は地域全体で連携して対策することが必要だということを学びましたは薬剤体制金などにおいても同じですそれぞれの施設の特性さらには行政も含めた役割分担い情報や抱えてる課題の違いも認識しそれを共有する中で解決し最終的には地域社会地域医療に向けて共同できる体制を作ることこそがこれからの地域連携に求められてい以上で私の話を終わりますご成聴いただきありがとうございました

地域において指導的立場を担うことが期待される医療機関と連携し、地域における各医療機関の院内感染対策の推進を図ることを目的とした講習会です。
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_21747.html
日本環境感染学会 http://www.kankyokansen.org/